施設解約届フォーム お名前 必須 ご住所 必須 電話番号 必須 - - メールアドレス 必須 解約年月日必須 解約理由必須 売却 転出 その他 引込設備必須 切り離し（引き込み線を残す） 撤去（引き込み線を残さない） そのまま（借家につき） 借家の場合は「引込設備」欄の「そのまま」に印をお付けください。 工事日の連絡 必須 希望しない（いつでも良い） 希望する 使用料の支払い方法 必須 毎月払い 半年払い 年払い 返戻金振込先 支払方法が年払い又は半年払いであった方は、返戻金が発生する場合がありますので、振込先をご入力ください。 振込手数料が発生するときは、返戻金から当該振込手数料を控除の上、振り込みいたします。 TV施設使用料自動引落口座 上記以外の口座の場合 銀行名 支店名 種別 普通 当座 口座番号 名義人
